Bijwerking of kwaliteitsklacht?

U bent hier:
  • Home
  • Bijwerking of kwaliteitsklacht?

U bent



Gegevens van de melder



Uw gegevens

Naam

Telefoon

Voornaam

Email

Adres

Geslacht
Man        Vrouw

Leeftijd

Uw relatie tot de patiënt


Gegevens betrokken patiënt

Naam

Voornaam

Geslacht
Man        Vrouw

Leeftijd


Informatie betrokken product

Naam en dosering (vb. 250 mg, 500 mg,...)

Farmaceutische vorm (vb. tabletten, gel, crème,...)

Lotnummer

Melding

Gegevens van de melder



Andere

Uw gegevens

Naam

Telefoon

Voornaam

Email

Adres


Gegevens betrokken patiënt

Naam

Voornaam

Geslacht
Man        Vrouw

Leeftijd


Informatie betrokken product

Naam en dosering (vb. 250 mg, 500 mg,...)

Farmaceutische vorm (vb. tabletten, gel, crème,...)

Lotnummer

Melding

© 2018 EG N.V. - Divisie Consumer Care. All right reserved. - Disclaimer | Version Française | Powered by Crystal Digit